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编辑：admin 文章来源：未知 时间：2020-09-21
就是前几年看不孕不育门诊的时候，促排卵指导同房试孕，怀孕的人非常的多，在广东，在浙江，因为月经周期不规则来促排卵的病人都是非常容易怀孕的。但是现在在魔都，同样是不孕不育门诊，感觉有了些微妙的改变。
首先，门诊促排卵的病人，数量明显的有减少，此外，怀孕的比例也少了很多。一般来说，很难达到10%左右的及格线，最终大部分还是转到人工授精或者试管婴儿了。
由于门诊就诊的特殊性，几乎没有人会去做相关的严格随访统计分析，因此这只是一种感觉，不是严谨的结论。不一定对，且很主观，但既然有这样的想法，总得琢磨着，促排卵治疗的效果是否在日益变差？其中究竟有着怎样的可能性？
只有同时满足这两个条件，才能保证促排卵-监测卵泡发育-同房试孕的成功率足够令人满意。因此，多年来，这两大关键因素从没有改变过。
相反，近年来的促排卵指征要求，可能变得更为严格。比如输卵管“通而不畅”的人群、比如男性精液轻度浓度、活力下降的人群，在以往，我们可能会更建议其先尝试促排卵自行同房；而近些年来，各大机构的医生，更多建议的可能是——做人工授精/试管婴儿吧！
对这两个关键因素的收紧，使得接受促排卵治疗的都是条件非常良好的患者，理应带来促排卵治疗妊娠率的提高。然而，现实中观察到的怀孕比例，可能会低得多。所以，促排卵指征的改变，并不能解释得通。
近20年来，促排卵用药的方案基本没有什么大的变化。不论是口服促排药、注射促排针剂，还是两者联用，也不管药物是国产还是进口，最终的预定效果都是相似——1-3个发育成熟的卵泡，以及不至于太薄的内膜。
唯一可能的变化在于心理。过去我们更“胆小”，更倾向于少用药，甚至不促排，只行自然周期观察；而现在更“激进”，初始用药剂量可以更大、促排时间更长，对卵巢过度刺激综合征风险、多胎风险的容忍度更高……但这些并不能作为促排卵预后——妊娠率走低的理由。
专科门诊的发展，越来越倾向于细化。促排卵的病人一般是出于月经不规则的原因，可能就诊于妇科内分泌门诊、中医妇科门诊，或者不孕不育门诊。可能她的月经不规则，她不觉得自己不是不能怀孕，而只需要用药物去调整月经周期。因此更多地可能在妇科内分泌、中医妇科等接受治疗。来到不孕不育门诊的，很可能是在其他科室已经治疗了一段时间，仍然没有怀孕而转诊来的病人。
另外，因为促排卵是一项比较简单的技术，从前几年的神神秘秘，到这几年逐渐推广，长三角一代的，很多二级以下的医院都可以开展，因此，大部分月经不规则的病人需要促排卵时，不是非得到大城市，而更多选择在当地的低一级的医院进行治疗。
所以，最终，到大一点的医院、不孕不育门诊的，促排卵患者的数量会明显减少，并且比例更大的是病情更复杂的、诊疗难度更大、预后更差一些的群体。
一个比较容易观察到的现象是，门诊给予促排卵治疗时，遇到的大部分妇女伴随着超重或肥胖的问题。两者间的联系很好理解，肥胖更容易带来排卵障碍、月经不规则，而排卵障碍也反过来增加肥胖的发生风险。但这里要说的是，在经济条件更好的大城市，促排卵治疗中的超重及肥胖患者比例是更高的。
当然，是南方城市还是北方城市的育龄妇女更容易肥胖，并没有详细的数据。不过，要是说由于大城市饮食结构、生活方式的改变，可能更容易造成育龄妇女的超重及肥胖，应该没有人会反驳。
没有去深挖“排卵障碍”患者中肥胖的发生率，这里仅以“多囊卵巢综合征”患者的肥胖发生率来举例说明。世界范围内，多囊卵巢综合征患者中，伴随肥胖的，约占30-60%，具体数值与国家、地区、种族等有关。亚洲国家的发生率更低，而在美国，发生率近50%。这与我们平时在门诊治疗时观察到的比例是近似的，没有准确的数据，但超重及肥胖的比例，大致在五六成。
超重及肥胖是历来公认的会对妊娠带来不利影响的因素。促排卵治疗中，肥胖的患者会有哪些显著不同呢？促排卵药物使用量更大、发育成熟的卵泡更少（甚至不发育）、更容易发生卵泡黄素化不破裂（俗称不排卵）、内膜息肉、内膜容受性降低、妊娠率下降、流产率升高等问题。
这样看来，前面提出的问题又有了一个较为合理的解释——随着时间上经济条件的不断改善，地点上从中小城市换为大城市，促排卵患者中超重及肥胖的比例是逐渐升高的，随之也带来了促排卵的妊娠结局越来越难以令人满意。
促排卵治疗的转归，正向的就是怀孕转产科，而反向的就是不孕，转人工授精或试管婴儿治疗。
人工授精、试管婴儿历来是促排卵治疗效果不佳的后续治疗方案。对这里“效果不佳”的解读，不同时期、不同机构可能差别会比较大。就时长来说，10年前我们认为促排卵12个周期仍然未怀孕，则效果不佳（再继续促排卵获得妊娠的可能性很小），5年前，这个时限变为6个周期。现在呢？很多机构将这个期限定为3个周期，甚至也有仅促排1个周期没有怀孕就宣告“促排卵失败”的。
这种变化来自于医疗机构与患者双方面。机构方面，业务开展、业务考核的市场化、效益化、指标化，让医生变得越来越激进，这差不多是公开的秘密，业务量不够，对正在接受促排卵的病人，恨不得每一个都拉过来做试管婴儿。患者方面，受急功近利的思潮影响，促排卵每个月的“煎熬”不是所有人都能扛得下来，于是乎，还没有完成一个完整的评估周期，干脆就五体一摊——我放弃了，坚持不下去了，给我来个更厉害的治疗吧！
正向的转归，我们当然是认为来得越快越好，而负向的转归，如果过早地去干预，容易人为地带来更多的“假阴性”可能。换句话说，很多人认为的“促排卵治疗已经失败了”，有一部分可能只是“假失败”，而总妊娠比例的降低，原因也许就来源于此。
