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编辑：admin 文章来源：未知 时间：2020-12-30
你或者身边的试管姐妹可能遇到这样的情况：
花了1万多的促排费用，各种进口的、国产的都打了遍，开到最大的剂量，最后卵泡还是不怎么发育，长得小？
空忙一场，最后没几个可以的卵子与胚胎？
如果你有这样情况，很可能就是遭遇了卵巢低反应了。
据2011年最新统计数据显示，在辅助生殖促排卵过程中，大约有9%-24%的人发生卵巢低反应。这部分患者生长的卵泡数量少，获得的卵子数目不足，可移植胚胎少，临床妊娠率低。
沿用博洛尼亚共识，至少满足以下3条中的2条即可诊断POR：
（1）高龄（≥40岁）或存在卵巢反应不良的其它危险因素。
（2）前次IVF周期卵巢低反应，常规方案获卵数≤3个。
（3）卵巢储备下降（窦卵泡数AFC＜5-7个或基础抗缪勒管激素AMH＜0.5-1.1ng/ml）。如果年龄或卵巢储备功能检测正常，患者连续两个周期应用最大化的卵巢刺激方案仍出现POR也可诊断。新版《共识》同时进行补充说明，对于年龄≥40岁患者，卵巢贮备功能检查异常，即AFC或/和AMH异常，在未行IVF周期之前，应诊断为预期的（疑似的）POR（expected PORs）。
卵巢对促排卵治疗反应低下是卵巢功能减退的标志, 9%~24%的 IVF/ICSI促排卵周期为POR。POR常导致所获卵子少，胚胎质量差，影响妊娠率。为改善IVF治疗结局，在促排卵前进行预处理，提高卵巢对促排卵药物的敏感性，增加卵子数量和质量。目前常用的预治疗药物有GH类药物、雄激素、芳香化酶抑制剂、雌激素、避孕药、乙酰胆碱酯酶抑制剂、抗氧化药物等。
GH作为旁分泌激素在卵巢甾体激素合成和卵泡发育中起重要作用。在POR患者中添加GH协同Gn可增加颗粒细胞上的LH受体水平和刺激卵巢芳香化酶的活性, 从而改善卵巢对Gn的反应性,促进POR患者卵泡的募集, 并且增加子宫内膜容受性, 有利于胚胎着床。RCTs研究显示, POR患者长方案、micro-dose flare up（MDF）方案中从前一月经周期第21日开始应用GH 4~24 IU/d, 直至hCG注射日, 可以提高临床妊娠率和活产率。也有在Gn启动前的1~2个月隔日应用4~24 IU/d, 启动后改为1~5 IU/d，5~7 d后停药, 可能有助于改善子宫内膜, 提高临床妊娠率和活产率。也有研究认为，GH增加了获卵数和双原核（2PN）数, 提高了卵巢反应性, 但对妊娠结局无改善。总的来说，GH 治疗在 POR 患者的促排卵中是获益的, 能改善卵巢的反应性。
雄激素在卵泡微环境的适量积聚, 可促进颗粒细胞的增殖, 增加窦前和窦卵泡的数量, 刺激早期卵泡的生长。在POR患者中增加卵泡微环境雄激素浓度的治疗可能增加IVF患者卵巢刺激的卵泡数和成熟度, 这些治疗包括 DHEA、经皮给药睾酮、添加芳香化酶抑制剂、添加LH、添加hCG等。
DHEA 早期的研究显示，DHEA可改善POR者ART过程中卵巢的反应性，改善胚胎质量，降低流产率，增加妊娠率。目前全世界超过1/4的IVF中心对POR患者使用DHEA。Meta分析结果显示 DHEA预处理对POR患者长方案、MDF方案、抑制剂方案中获卵数、妊娠率和活产率无改善作用。
根据Meta分析和随机对照试验（RCTs）研究，在长方案、MDF 方案以及抑制剂方案中促排卵治疗前应用睾酮，能显著增加POR患者的获卵数、活产率, 起始周期临床妊娠率和移植周期临床妊娠率。应用方法为促排卵前每日涂敷经皮睾酮凝胶（1%TTG 12.5 mg）1.25 mg，持续应用21 d，在应用Gn日停药。
LE LE能抑制颗粒细胞芳香化酶的活性, 增加卵巢内雄激素水平, 促进颗粒细胞FSH受体的表达, 改善卵巢对FSH的反应性。LE已经广泛应用于多囊卵巢综合征（PCOS）患者、肿瘤患者以及大龄患者的促排卵治疗。在多囊卵巢（POR）患者中，目前的RCT研究结果认为，IVF常规卵巢刺激方案中添加LE（周期第2~6日, 2.5~5.0 mg/d）, 可以减少Gn用量, 缩短Gn刺激时间, 减少治疗费用，获得更合适的激素环境，降低流产率，但是不能改善妊娠率、活产率 。
POR患者卵巢储备低下，前一月经周期黄体末期FSH上升（rising FSH）过早, 促使卵泡募集提前，月经第3日促排卵后主导卵泡过早出现，卵泡发育不均衡，获得成熟卵子数目减少。在前一周期黄体期应用雌激素可以抑制过早升高的上升型FSH, 抑制黄体期过早募集卵泡, 促使卵泡同步生长; 同时外源性雌激素治疗, 抑制循环FSH, 上调颗粒细胞FSH受体,增加颗粒细胞对FSH的敏感性。LH峰后10 d或者前一周期第21日开始口服补佳乐2 mg bid, 直至月经第3日, 或者直至hCG注射日, 雌激素预处理能降低POR患者抑制剂方案的周期取消率, 并能获取更多的卵和正常 2PN卵, 高质量胚胎数、妊娠率有升高趋势, 但无统计学差异, 提示黄体期雌激素预处理能提高POR患者Gn对卵巢的反应性。
在POR患者中, 因为晚黄体期上升型FSH过早升高，促使卵泡提早发育, 在早卵泡期卵泡大小差异很大，黄体期使用雌激素、避孕药或者GnRHA抑制FSH，都能改善早卵泡期卵泡发育的同步性, 改善短方案的卵巢反应性。采用抑制剂方案使用OC预处理的POR患者，卵巢反应性优于未使用OC者, 但OC预处理不能提高妊娠率。同时POR患者OC预处理抑制剂方案与低剂量GnRHa长方案妊娠结果相当，且可以减少刺激天数和FSH使用总量。
吡啶斯的明是一种乙酰胆碱酯酶抑制剂，通过增强乙酰胆碱的作用，可以抑制脑内生长抑素的释放，从而增加GH的分泌。POR患者常规长方案中，自给予Gn促排卵日开始口服吡啶斯的明30mg bid，直至hCG注射日，结果显示口服吡啶斯的明后Gn用量减少和使用时间缩短，获卵数、受精率显著升高，但不能改善临床妊娠率。
左旋精氨酸是很多细胞内和细胞间生物活动的调节器。体内一氧化氮（NO）的来源是左旋精氨酸，而NO与卵泡发育和子宫内膜容受性相关。POR患者常规短方案中，口服左旋精氨酸16 g/d，可使周期取消率下降，获卵数及可移植胚胎数显著增加，左旋精氨酸添加组患者子宫和卵泡血流与对照组比更丰富，但妊娠率无显著改善。
对于POR者, 促排卵治疗前的预处理采用何种方案更有效, 目前尚缺乏有力的循证医学证据, 较为肯定的意见认为GH和雄激素预处理或许能改善卵巢反应性和胚胎质量, 提高妊娠率和出生率。
