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编辑：admin 文章来源：未知 时间：2020-10-29
罗米芬，以后酌情用来曲唑或联用Gn。
对于体型肥胖的代谢型为主的PCOS患者，推荐适当减轻体重后首选来曲唑或可联用Gn促排卵治疗。
促排卵的口服用药中，常常会用到克罗米芬或者来曲唑，那么这两个促排卵药哪个更好呢？会不会影响内膜？哪个副作用更小呢？
克罗米芬：
本品刺激排卵的机制尚不完全明了。由于本品对雌激素有弱的激动与强的拮抗双重作用，刺激排卵可能是在下丘脑部位，首先拮抗占优势，通过竞争性占据下丘脑雌激素受体，干扰着内源性雌激素的负反馈，促使黄体生成激素与促卵泡生成激素的分泌增加，继之刺激卵泡生长，卵泡成熟后，雌激素的释放量增加，通过正反馈激发排卵前促性腺激素的释放达峰值，于是排卵。
来曲唑：
LE 是第三代高选择性芳香化酶抑制剂，为人工合成的苄三唑类衍生物，通过抑制芳香化酶，阻止雄激素向雌激素转化，能够大幅度降低机体雌激素 (E) 水平，从而解除雌激素对下丘脑和垂体的负反馈抑制作用，刺激垂体卵泡刺激素 (FSH) 分泌增多，促进卵泡的发育和排卵。同时有助于雄激素在卵巢泡内聚集，增加卵泡对 FSH 敏感性，促进排卵。
总结：
克罗米芬和来曲唑均阻断从卵巢（雌激素）到大脑的反馈，降低大脑释放FSH（促卵泡激素）的能力。通过阻断卵巢对大脑的反馈，大脑释放出更多的促卵泡激素，导致不排卵的女性排卵，或者使月经周期规律的女性发生超排卵。
每日服 50 mg，共 5 日。自月经周期的第 3～5 天开始服药。若患者月经不规则，则应先用黄体酮撤退性出血的第 5 天始服用。患者在治疗后有排卵但未受孕可重复原治疗的疗程，直到受孕，或重复 3～4 个疗程；若患者在治疗后无排卵，在第二次的疗程中剂量可增加到每日 100 mg，共 5 日。个别患者药量可达每天 150 mg 时，才能排卵，最高剂量不超过 150 mg 每天。
自月经第 2～5 日开始使用 LE，起始剂量为 2.5 mg/d，连用 5 天；如卵巢无反应，第二周期逐渐增加剂量 (递增剂量 2.5 mg/d)，最大剂量为 7.5 mg/d。除此之外 LE 可合并促性腺激素使用，增加卵巢对促性腺激素的敏感性，降低促性腺激素用量。
克罗米芬（clomiphene citrate，CC）：
1. 治疗无排卵的女性不孕症，适用于体内有一定雌激素水平者：这点最重要，如果患者体内低雌激素是不适用的；
2. 治疗黄体功能不足：利用它促排卵的作用，但是同时它有可能导致卵巢 LUFS（黄素化未破裂综合征）；
(1) 主要用于 PCOS 患者，已有的研究结果表明，使用 LE 诱导排卵患者的活产率、排卵率和单卵泡发育率优于 CC，多胎妊娠率低于 CC，出生缺陷无统计学差异，因此 LE 有可能成为 PCOS 一线促排卵药物；
禁忌证：对本药过敏者、绝经前妇女、严重肝功能损害者、哺乳期女性和儿童禁用。副作用：恶心、头痛、骨痛、潮热和体重增加等。
1. 会导致多卵泡发育，从而可能导致 OHSS 和卵巢扭转等发生，必须 B 超监测卵巢，当诱导排卵时有 >3 枚优势卵泡 (卵泡直径 ≥ 14 mm)，建议取消周期治疗；
2. 因为它能结合子宫内膜中的雌激素受体，所以会导致子宫内膜变薄，不利于胚胎着床。所以使用过程中必须 B 超监测子宫内膜情况，必要时可以在口服克罗米芬时同时口服 1 mg 戊酸雌二醇/次，每天 2 次，也可加用拜阿司匹林一片可改善子宫内膜的厚度及容受性；
3. 监测卵泡发育的时间为月经的第十天，当优势卵泡最大径线 ≥ 14 mm 时，用尿 LH 板监测，当子宫内膜厚度达 8～12 mm，并呈三线征，血 E2 水平达 270～300pg/ml，出现尿 LH 峰或血 LH 上升大于基础数值 2 倍以上时，最大卵泡发育直径为 20 mm 以上时，为注射 HCG 的合适时机，肌注 HCG5000～10000IU，诱发排卵。肌注 HCG 24～36 小时指导同房或者行丈夫精子优化后人工授精；
4. 患者合并有胰岛素抵抗时，可联合使用二甲双胍或提前三个月使用二甲双胍（根据患者的体重指数及抵抗的严重程度决定）后再行 CC 促排卵。二甲双胍具有降血糖降胰岛素作用，能减轻胰岛素对 LH 的刺激而降低 LH/FSH 比值，改善激素紊乱，促进卵泡的发育和排卵。主要用于治疗肥胖或胰岛素抵抗的 PCOS 患者。目前常用的口服剂量是 500 mg/tid，可根据血糖和胰岛素水平调整用药剂量，糖耐量异常和胰岛素抵抗改善后再进行促排卵治疗；
5. 特别注意连续使用克罗米芬 1 年以上有可能增加患者患卵巢恶性肿瘤的风险；
来曲唑注意事项：
1. 半衰期短，通过外周和中枢两方面发挥促排卵作用，无类似氯米酚的抗雌激素作用，促排卵效果好，对宫颈黏液、子宫内膜和性激素水平影响小。
可用于对氯米酚抵抗和多囊卵巢综合征患者的促排卵治疗，作为体外受精-胚胎移植的辅助用药, 可改善卵巢低反应患者的助孕结局，减少促性腺激素用量，降低治疗费用，亦可用于恶性肿瘤患者促排卵，对胎儿无明显致畸作用。可能成为新一代一线促排卵药物。
2. 它主要用于乳腺癌等雌激素依赖性恶性肿瘤的治疗，目前说明书还没有写上促排卵的适应证，请使用前建议与患者签字后使用。
3. 它绝大多数情况下仅仅诱发单卵泡发育。
4. 监测卵泡发育的时间为月经的第十天， 当优势卵泡最大径线 ≥ 14 mm 时，用尿 LH 板监测，最大卵泡发育直径为 18～21 mm 时，为注射 HCG 的合适时机，肌注 HCG 5000～10000IU，诱发排卵。肌注 HCG 24～36 小时指导同房或者行丈夫精子优化后人工授精。
综上，来曲唑诱导单卵泡发育，降低多胎发生率，而且半衰期短，对内膜影响小，不会像克罗米芬一样造成内膜薄的情况。此外，还适用于乳腺癌等恶性肿瘤患者促排卵。
