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编辑：admin 文章来源：未知 时间：2021-12-31
成功的妊娠需要两个很重要的基本条件：一是具有较佳发育潜能的胚胎，二是具备与胚胎发育同步的、有正常容受性的子宫内膜，在试管婴儿治疗周期中更是如此。在正常的生理周期中，排卵前自发的内源性LH峰具有诱发卵泡成熟、触发排卵以及黄体生成等作用，LH峰就像手枪的扳机一样，激发了排卵程序的启动和36小时后排卵完成。
在自然周期或普通促排卵的周期、或者人工授精的促排卵周期中，我们一般会用HCG来替代LH峰，控制排卵和试孕的时间，所以我们也称注射HCG为“扳机”。在自然周期和普通促排卵的周期中，掌握好扳机时间，可以获得较高的妊娠率。研究提示，在卵泡直径～22mm、宫颈粘液Insler评分>8分时扳机，怀孕率最高。
在IVF控制性促排卵周期中，扳机时间更为重要。因为IVF周期的促排卵有几个特点：
（1）一般会超过3～5枚卵泡发育成熟，而且还同时有一批大大小小直径参差不齐的卵泡；
（2）为了防止卵泡在取卵前排掉，所以促排卵方案中设计用GnRH激动剂降调、GnRH拮抗剂、克罗米芬等药物抑制内源性的LH，所以在适时的时候，必须通过注射HCG来模拟LH峰的作用，才能使卵母细胞完成第一次成熟分裂（减数分裂），卵丘细胞变得松散，36小时后取卵时，卵母细胞-卵丘复合物才能像“瓜熟蒂落”一样容易获得。
（3）胚胎师对卵子的授精时间是根据HCG注射时间来进行的，在一个合适的时间内授精，会提高妊娠率的。
（4）因为较强的促排卵方案严重降低黄体功能，并使子宫内膜的同步性和容受性变差，所以在取卵当天就开始用黄体酮进行黄体支持。
扳机时间的恰当，与妊娠率是有关系的，需要有经验的医师，权衡各种指标来决定扳机时间。
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若过早注射HCG扳机，卵泡的形态和功能未完全成熟，卵泡颗粒细胞上没有足够的LH受体，不能对HCG做出恰当的反应，卵丘复合体不够松散且紧裹于卵母细胞，取卵时负压抽吸卵子不能脱落，导致低获卵率，最终也可能影响卵母细胞的成熟率，对受精率、卵裂率均可能产生不利影响。
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若过晚使用HCG，卵子可能过早的黄素化，质量下降，甚至已经提早排出，即使获得卵子也已过了最恰当的受精时机。少数患者对GnRH激动剂或拮抗剂不敏感，发生LH峰“失控”，也会影响卵子的质量及内膜的同步性。
因此，在促排卵过程中如何选择合适的时机注射HCG，对试管婴儿治疗的成功与否起着关键的作用。
一般来说，体外受精促排卵的卵泡直径>14mm时，被视为可受精的“成熟卵泡”，而自然周期的成熟卵泡标准是直径18mm。国外大部分生殖中心把至少有3个卵泡直径≥17mm时定为扳机标准；也有的研究认为至少2个卵泡直径≥18mm可扳机；还有报道主导卵泡如果过大，直径增大到19.5mm后获卵数有下降趋势，同时所获卵子的质量亦下降，而主导卵泡直径控制在18～21.5mm时扳机注射HCG，可以得到较好的妊娠结局。
除了直径还有卵泡数，一般认为有至少4～5枚直径16～18mm的卵泡为最佳主群卵泡。如果一群卵泡有1～2枚卵泡已经成熟，而主群卵泡直径还差一点没有达标，扳机时间可能会延迟1～2天，等主群卵泡都达到最佳直径，再扣动扳机，注射HCG。
如何既可以获得足够数量的成熟卵子又不降低卵子质量，目前国内外尚无统一标准。大部分学者不主张延后注射HCG，尤其对拮抗剂或克罗米芬温和方案，而长方案或超长方案可适当推迟，这和方案中内源性LH的水平有关。我们认为在临床工作中使用单一或固定的卵泡直径扳机标准是不够的，还应该关注最优卵泡数和主群，明确目标获卵数，在最佳时机扳机。
在促排卵过程中, 血清E2水平是一项重要监测指标，随着发育卵泡数量的增加及卵泡直径增大，E2值应呈逐步上升趋势。HCG注射日血清E2水平过低意味着卵巢反应不良，妊娠结局较差。在评估最佳扳机时间时，每直径≥14mm卵泡的平均血清E2水平更有实用价值，当血清E2水平200～350 pg/ml/每个卵泡时可能是扳机的合适时间。
需要特别强调，不同促排方案对患者E2水平有不同影响，使用芳香化酶抑制剂及拮抗剂方案时患者外周血中E2水平较低，拮抗剂方案和激动剂方案相比，血清E2水平约低1/3。
目前的观点大多认为HCG日P水平升高对卵母细胞质量、胚胎质量没有影响，但可能通过影响子宫内膜的容受性而种植率下降，流产率升高。HCG注射日血清P水平可作为决定扳机时间的指标，但具体以P值多少作为分界点，目前没有统一标准。不同文献报道，当P >1.1 ng/ml或P ≥1.25 ng/ml时，妊娠率显著降低。本中心对786个GnRH激动剂降调的周期进行回顾性分析，发现注射HCG日血清孕酮水平与临床妊娠率及活产率无关，当以2.67ng/ml（8.5nmol／L）～2.85ng/ml（9.0 nmol／L）为孕酮界值时，早期流产率和总流产率增加。
也有文章认为，较单纯的血清E2或P值，P/E2的比值对扳机最佳时间选择可能更有价值。国外不同的研究表明，当HCG注射日P/E2 > 0.55~1时，卵子黄素化倾向明显，获卵率及临床妊娠率均有下降趋势；但也有少数研究表明高P/E2值对临床结局无影响。国内的一组数据显示，随着扳机日P/E2比值的增加，临床妊娠率呈下降趋势，但没有统计流产率。
在实际工作中，除上述主要的几点外，决定扳机时机可能还需考虑其他一些因素的影响，例如患者年龄、超排卵方案、目标获卵数的多少、患者是否有卵巢过度刺激综合征（OHSS）风险等，因此，扳机根据不同情况需适当提前或后延。这就要求我们在临床工作中需不断潜心观察，总结经验。
